Diagram Ishikawy, nazywany również diagramem rybiej ości, jest jednym z najpopularniejszych narzędzi w Lean Management, Six Sigma i TQM (Total Quality Management). Pozwala w sposób wizualny zidentyfikować i uporządkować potencjalne przyczyny problemu, dzięki czemu zespoły mogą skuteczniej planować działania korygujące i zapobiegawcze.
W tym artykule wyjaśniamy, jak stworzyć diagram Ishikawy krok po kroku oraz prezentujemy praktyczny przykład zastosowania w analizie problemów jakościowych i procesowych.
Czym jest diagram Ishikawy i dlaczego jest tak skuteczny
Diagram Ishikawy został opracowany w latach 60. XX wieku przez profesora Kaoru Ishikawę z Uniwersytetu Tokijskiego, jednego z pionierów zarządzania jakością w Japonii. Jego celem było stworzenie prostego, ale bardzo skutecznego narzędzia wspierającego analizę przyczyn problemów.
Dzięki swojej przejrzystości diagram pozwala zespołom skoncentrować się na przyczynach źródłowych, a nie tylko na skutkach problemów. To z kolei wspiera filozofię ciągłego doskonalenia (Kaizen) i metody takie jak PDCA czy 8D.
Jak działa diagram Ishikawy – zasada rybiej ości
Nazwa „diagram rybiej ości” pochodzi od charakterystycznego kształtu — problem umieszczany jest na „głowie ryby”, a kategorie przyczyn tworzą „ości”, które rozgałęziają się na coraz bardziej szczegółowe poziomy.

Diagram Ishikawy przykład 6M
Każda ość reprezentuje główną grupę potencjalnych przyczyn, np.:
-
Ludzie (Man) – kompetencje, szkolenia, motywacja, komunikacja,
-
Maszyny (Machine) – awarie, ustawienia, konserwacja,
-
Metody (Method) – standardy pracy, procedury, błędy w instrukcjach,
-
Materiały (Material) – surowce, jakość dostaw, niezgodności,
-
Środowisko (Environment) – temperatura, hałas, oświetlenie, czystość,
-
Pomiar (Measurement) – błędy pomiarowe, brak kalibracji, niewłaściwe dane.
Ta klasyfikacja jest znana jako model 5M+E i stanowi podstawę większości analiz Ishikawy w przemyśle.
Diagram Ishikawy przykład – problem jakościowy w procesie montażu
Aby lepiej zrozumieć zastosowanie narzędzia, przyjrzyjmy się przykładowi z rzeczywistego procesu produkcyjnego.
Problem: Zbyt wysoki poziom braków podczas montażu elementów metalowych.
Cel: Zidentyfikować przyczyny źródłowe, które powodują powstawanie defektów, i zaplanować działania korygujące.
Etap 1: Określenie problemu
Zespół zebrał dane z linii montażowej i zauważył, że błędy pojawiają się głównie podczas ręcznego dokręcania śrub. Problem wpisano na „głowie ryby” jako:
„Błędy w dokręcaniu śrub – wysoki poziom braków”.
Etap 2: Zdefiniowanie głównych kategorii przyczyn
Przyjęto klasyczny podział 5M+E. Następnie do każdej kategorii zespół dopisał potencjalne czynniki wpływające na problem.
Etap 3: Analiza szczegółowa i wnioski
Po dyskusji w zespole powstał poniższy diagram Ishikawy (schematycznie):
-
Ludzie: brak szkoleń z momentu dokręcania, pośpiech, zmęczenie, brak nadzoru lidera.
-
Maszyny: zużyte klucze dynamometryczne, brak kalibracji narzędzi.
-
Metody: brak standardu pracy, brak wizualizacji momentu dokręcenia.
-
Materiały: zanieczyszczone powierzchnie gwintów, różnice w partiach śrub.
-
Środowisko: słabe oświetlenie, hałas utrudniający komunikację.
-
Pomiar: brak potwierdzenia momentu dokręcania w rejestrze jakościowym.
Po analizie danych i obserwacji procesu w gemba (miejscu pracy) ustalono, że główną przyczyną było zużycie narzędzi oraz brak standardu pracy.
Jak tworzyć diagram Ishikawy krok po kroku
Stworzenie diagramu jest procesem zespołowym. Kluczem jest otwarta dyskusja i zaangażowanie pracowników bezpośrednio związanych z analizowanym procesem.
1. Zdefiniuj problem w sposób mierzalny
Unikaj ogólników. Zamiast „niska jakość produktu” zapisz „5% braków w montażu elementu X w ciągu tygodnia”.
2. Wybierz główne kategorie przyczyn
Zastosuj klasyfikację 5M+E lub dopasuj ją do kontekstu usługowego (np. 4P: People, Policy, Process, Place).
3. Przeprowadź burzę mózgów
Wypisz wszystkie możliwe przyczyny, nie oceniając ich na początku. Dopiero później grupuj i analizuj je pod kątem wpływu na problem.
4. Uporządkuj i narysuj diagram
Użyj papieru, tablicy lub narzędzi cyfrowych (np. Miro, Lucidchart, KaizenUp AI).
5. Ustal działania korygujące i przypisz odpowiedzialność
Każda zidentyfikowana przyczyna powinna prowadzić do konkretnego działania – np. opracowanie standardu pracy, kalibracja narzędzia, szkolenie operatorów.
Diagram Ishikawy przykład – analiza w obszarze usług
Zastosowanie diagramu Ishikawy nie ogranicza się do produkcji. W branży usługowej narzędzie to świetnie sprawdza się w analizie przyczyn opóźnień, błędów w danych, reklamacji klientów czy problemów komunikacyjnych.
Przykład usługowy: Zespół analizuje opóźnienia w procesie przygotowania ofert handlowych.
Główne przyczyny: brak jasno określonych etapów, błędy w danych od klientów, zbyt długie zatwierdzanie przez przełożonych, przeciążenie zespołu.
Po opracowaniu diagramu firma usprawniła komunikację, zautomatyzowała część procesu i skróciła czas przygotowania oferty o 35%.
Diagram Ishikawy a metody TWI i Toyota Kata
W środowisku Lean warto łączyć analizę Ishikawy z metodykami rozwijającymi kompetencje pracowników, takimi jak TWI Job Methods z programu Training Within Industry, czy Toyota Kata.
Dzięki temu liderzy uczą się nie tylko analizować problemy, ale też prowadzić zespół przez proces usprawnień w sposób metodyczny i powtarzalny. Diagram Ishikawy staje się wtedy narzędziem nie tylko do rozwiązywania problemów, ale również do nauki i rozwoju pracowników.
Jak wykorzystać diagram Ishikawy z pomocą sztucznej inteligencji
Nowoczesne narzędzia, takie jak KaizenUp AI, potrafią wspierać tworzenie diagramów Ishikawy poprzez analizę danych produkcyjnych i sugerowanie potencjalnych przyczyn. Dzięki temu proces analizy staje się szybszy, a zespoły mogą skupić się na interpretacji i działaniu, a nie tylko na zbieraniu danych.
AI pomaga również w wykrywaniu powtarzalnych wzorców w danych z produkcji, co ułatwia eliminację problemów u źródła i wzmacnia kulturę ciągłego doskonalenia.
Zalety stosowania diagramu Ishikawy w organizacji
Wdrożenie metody Ishikawy przynosi szereg korzyści:
-
strukturyzuje myślenie zespołu i ułatwia komunikację,
-
wspiera analizę przyczyn źródłowych w duchu Lean i Kaizen,
-
pomaga unikać pochopnych decyzji,
-
umożliwia wizualne przedstawienie problemów,
-
wzmacnia współpracę między działami.
Dzięki prostocie i efektywności narzędzie to stało się standardem w wielu przedsiębiorstwach produkcyjnych i usługowych.
Podsumowanie – praktyczne narzędzie analizy przyczyn
Diagram Ishikawy przykład to doskonały punkt wyjścia do zrozumienia, jak działa systemowe rozwiązywanie problemów w Lean Management. Wykorzystując jego strukturę, zespół może nie tylko znaleźć przyczyny źródłowe problemu, ale też rozwijać kompetencje analityczne i budować kulturę ciągłego doskonalenia.
Zastosowanie tego narzędzia, połączonego z metodami TWI, Toyota Kata lub wsparciem sztucznej inteligencji (np. KaizenUp AI), pozwala organizacjom osiągać trwałe efekty – redukować błędy, poprawiać jakość i angażować ludzi w usprawnienia.

Jestem popularyzatorem Lean Management oraz programu Training Within Industry. Jestem praktykiem. Współtworzę wiele startupów. Od 2015 roku jestem CEO w Leantrix - czołowej firmie z zakresu konsultingu Lean w Polsce, która począwszy od 2024 roku organizuje jedną z największych konferencji poświęconych szczupłemu zarządzaniu w Polsce - Lean TWI Summit. Od 2019 roku jestem CEO w firmie Do Lean IT OU zarejestrowanej w Estonii, która tworzy software etwi.io używany przez kilkadziesiąt firm produkcyjnych i usługowych w Europie i USA.












